Карта экспертной оценки качества медицинской помощи (по медицинской документации)

Карта — инструмент, которым внутренний контроль качества переводит общее требование «оценить качество лечения» в конкретную проверку по 14 критериям: от заполнения паспортной части до достигнутого результата лечения. Заполняется она по каждой отобранной для проверки медицинской карте пациента, а не по клинике в целом.

Когда заполняется карта

Карта используется при плановой экспертной оценке качества медицинской помощи — как правило, не менее 5 медицинских карт на врача в квартал по плану внутреннего контроля, — а также при целевой проверке, назначенной по жалобе пациента или по факту нежелательного события. В шапке указывается вид проверки: плановая или целевая, с основанием для целевой.

Что фиксируется в начале карты

Перед перечнем критериев вносятся сведения, которые идентифицируют случай: номер медицинской карты, ФИО и дата рождения пациента, лечащий врач, период оказания медицинской помощи и диагноз по МКБ. По этим данным при повторной проверке легко найти конкретный случай, а не искать его заново в архиве.

14 критериев оценки

Критерии охватывают весь путь пациента в карте — от первичного приема до результата лечения:

• полнота заполнения медицинской карты: паспортная часть, жалобы, анамнез, аллергологический анамнез, принимаемые препараты;
• оформление информированного добровольного согласия — общего и на конкретные вмешательства;
• первичный осмотр, включая осмотр полости рта, зубную формулу и результат онкологического осмотра;
• предварительный диагноз при первичном приеме и клинический диагноз с кодом по МКБ;
• план обследования с учетом предварительного диагноза;
• план лечения с учетом диагноза и сопутствующих заболеваний, ознакомление пациента с планом, сроками и стоимостью;
• соответствие обследования и лечения порядку оказания медицинской помощи и клиническим рекомендациям, включая рентгенологический контроль при эндодонтическом лечении;
• обоснованность назначения лекарственных препаратов, включая анестетик, его дозу и использованные материалы;
• коррекция плана при изменении клинической ситуации;
• записи о каждом посещении, внесенные в день приема с объемом вмешательства и подписью врача;
• обоснованность рентгенологических исследований и учет дозы облучения;
• рекомендации пациенту после вмешательства;
• достигнутый результат лечения, отсутствие осложнений либо их своевременное выявление и устранение;
• соблюдение прав пациента — информирование, выбор врача, конфиденциальность.

Как отмечать выполнение и считать итог

По каждому критерию проставляется отметка: 1 — выполнен, 0 — не выполнен, н/п — неприменим к данному случаю (например, критерий о рентгенологическом контроле для лечения, где рентген не показан). Итог считается как отношение выполненных критериев к применимым, выраженное в процентах: уровень качества = выполнено / применимо.

Градация результата: качество соответствует — 100 процентов; несущественные дефекты — 80–99 процентов; существенные дефекты — менее 80 процентов, при которых требуются корректирующие меры. Саму шкалу градации клиника устанавливает своим локальным актом, ориентируясь на эти диапазоны.

Дефекты, подписи и ознакомление врача

Выявленные по карте дефекты и рекомендации по их устранению вписываются отдельным полем — не общей фразой «есть замечания», а конкретно: какой критерий не выполнен и что нужно исправить в ведении документации или тактике лечения. Карту подписывает эксперт (проверяющий), а лечащий врач знакомится с результатами под подпись — это не формальность: именно ознакомление врача превращает карту из внутренней бумаги в основание для конкретной корректирующей меры.

Связь карты с другими документами контроля

Заполненные карты — основа для отчета о результатах проверки внутреннего контроля качества: цифры по конкретным медицинским картам сводятся в общий вывод по направлению «экспертная оценка качества медицинской помощи» из плана мероприятий. Карты по случаям с существенными дефектами также становятся материалом для заключения по обращению, если проверка проводилась в связи с жалобой пациента.

Типичные ошибки

• Критерии отмечены без замечаний, хотя итоговый процент ниже 100 — расхождение между цифрой и текстовым комментарием.
• Неприменимые критерии отмечены как «не выполнен» вместо «н/п» — искусственно занижает итоговый показатель.
• Нет подписи лечащего врача об ознакомлении — непонятно, доведены ли до него выявленные дефекты.
• Карта не связана с планом или отчетом — заполнена «для архива», а корректирующие меры по итогам не поставлены на контроль.
• Оценка дается по памяти, а не по документации — критерии проверяются исключительно по записям в медицинской карте, а не по устному опросу врача.

Фрагмент документа

Количество применимых критериев: 13; выполнено: 12; уровень качества (выполнено / применимо): 92 %. Оценка: несущественные дефекты (80–99 %). Выявленные дефекты и рекомендации: запись о рекомендациях после вмешательства внесена без указания срока контрольного осмотра.

Частые вопросы

Связанные документы

• Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности
• План мероприятий по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности
• Чек-лист проверки безопасности медицинской деятельности
• Отчет о результатах проверки внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Нормативная база

• приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
• приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 90

Дата подготовки исходного материала: 22.09.2026. Статья носит информационный характер; перед утверждением документа сверьте его с условиями работы клиники.