Внутренний контроль качества — не разовая проверка перед визитом инспектора, а постоянный механизм, который клиника обязана вести сама: оценивать медицинскую документацию, санитарный режим, работу с лекарствами и реакцию на жалобы пациентов. Положение задает, кто это делает, с какой периодичностью и что считается результатом проверки.
- Раздел комплекта: Внутренний контроль качества и врачебная комиссия
- Кому нужен: Всем стоматологическим организациям, к которым применимы требования
- Как оформляется: Один документ на организацию; утверждается приказом как локальный нормативный акт
- Формат: Word (DOCX), заполняется по анкете клиники
- Исходный материал: Подготовлено автором 22.09.2026
Зачем нужно положение и кому оно обязательно
Обязанность организовать и проводить внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности установлена статьей 90 Федерального закона № 323-ФЗ, а конкретные требования к его организации — приказом Минздрава России № 785н. Положение обязательно для каждой медицинской организации независимо от численности персонала: разница лишь в том, ведет ли контроль комиссия из нескольких человек или одно уполномоченное лицо.
Цель контроля — не отчетность, а обеспечение прав пациентов на медицинскую помощь надлежащего объема и качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и стандартами; задачи — предупреждать нарушения, устранять их причины и вырабатывать управленческие решения по итогам проверок.
Кто проводит контроль
В клинике действует либо комиссия по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, состав которой утверждает руководитель приказом, с заседаниями не реже одного раза в квартал и протоколированием решений, либо уполномоченное лицо, назначенное приказом руководителя, — вариант выбирает сама организация исходя из размера штата.
Лица, осуществляющие контроль, вправе запрашивать медицинскую документацию и объяснения работников, наблюдать за оказанием помощи и соблюдением санитарно-эпидемиологического режима, привлекать к проверкам врачей-специалистов, в том числе сторонних, и вносить руководителю предложения по устранению нарушений. Работник не проверяет медицинскую помощь, которую оказал лично сам, — это правило исключает конфликт интересов.
Плановые и целевые проверки
Плановые проверки проводятся по ежегодному плану, который утверждает руководитель, не реже одного раза в квартал. Целевые (внеплановые) проверки назначаются в конкретных случаях: при поступлении жалоб пациентов на качество и доступность медицинской помощи, в том числе о причинении вреда жизни и здоровью; при отрицательной динамике показателей качества и безопасности; во всех случаях инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и осложнений после вмешательства; при выявлении нежелательных событий; по отдельному поручению руководителя.
Срок проведения проверки — не более 10 рабочих дней.
Что оценивается в ходе проверки
Предмет проверок связывает медицинскую документацию с фактической работой клиники: оформление медицинской документации, полнота информированных добровольных согласий и договоров; соблюдение порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и критериев оценки качества (приказ № 203н); соблюдение прав пациентов — на информацию, выбор врача, ознакомление с медицинской документацией; безопасное применение и техническое обслуживание медицинских изделий, хранение и применение лекарственных препаратов; санитарно-эпидемиологические требования и стандартные операционные процедуры; профессиональная подготовка работников — образование, аккредитация, повышение квалификации; предоставление платных медицинских услуг и информирование пациентов.
Экспертная оценка качества медицинской помощи проводится по медицинской документации с использованием карты экспертной оценки; объем выборки по каждому врачу устанавливается планом, как правило — не менее 5 медицинских карт в квартал.
Оформление результатов
По итогам каждой проверки составляется отчет: основание, сроки и предмет проверки, сведения о проверяющих, объем, выявленные нарушения, выводы, предложения по устранению нарушений и их причин с указанием сроков и ответственных. Сводный отчет о результатах внутреннего контроля представляется руководителю не реже одного раза в полугодие и по итогам года — в нем отражаются количество и результаты проверок, выявленные нарушения, принятые меры и их эффективность.
Результаты доводятся до сведения работников, в том числе на совещаниях, и используются для актуализации стандартных операционных процедур, программ обучения и планов мероприятий — контроль замыкается в цикл, а не заканчивается подписью в отчете.
Учет нежелательных событий
Отдельный блок положения — учет нежелательных событий: фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения либо повлекших причинение вреда жизни и здоровью пациентов или работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи. Работник, выявивший нежелательное событие, сообщает о нем ответственному лицу (председателю комиссии) в течение рабочего дня; такое сообщение само по себе не влечет дисциплинарной ответственности, если событие не связано с виновным нарушением обязанностей.
Сведения о побочных действиях лекарственных препаратов, нежелательных реакциях и неблагоприятных событиях при применении медицинских изделий направляются в Росздравнадзор в порядке и сроки, установленные законодательством.
Как заполнить и ввести положение в действие
Наименование, реквизиты клиники, номер и дата приказа об утверждении подставляются из анкеты — в комплекте Дентадокс они согласованы с самим приказом. Руководитель определяет форму организации контроля — комиссия или уполномоченное лицо, назначает председателя (уполномоченного) и утверждает его приказом.
Положение утверждается приказом руководителя, при наличии профсоюза учитывается его мотивированное мнение, работники знакомятся под подпись — лист ознакомления оформляется приложением. Ответственность за организацию контроля несет руководитель; лица, его проводящие, отвечают за объективность и полноту проверок.
Типичные ошибки
- Нет ежегодного плана проверок — контроль ведется бессистемно, только по жалобам.
- Плановые проверки реже одного раза в квартал — прямое нарушение требований приказа № 785н.
- Работник проверяет собственную медицинскую помощь — нарушен принцип независимости оценки.
- Сводный отчет не представляется руководителю, хотя отдельные акты проверок ведутся.
- Нежелательные события не фиксируются отдельно от жалоб пациентов — путаются разные по природе сведения.
- Результаты проверок не доводятся до работников — один и тот же дефект переходит из отчета в отчет.
Фрагмент документа
Внутренний контроль осуществляет комиссия по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности, состав которой утверждается приказом руководителя. Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в квартал; решения оформляются протоколом.
Частые вопросы
Обязателен ли внутренний контроль качества для небольшой стоматологии?
Да, обязанность установлена статьей 90 Федерального закона № 323-ФЗ и распространяется на любую медицинскую организацию. Клиника с небольшим штатом вправе назначить не комиссию, а одно уполномоченное лицо, отвечающее за контроль.
Как часто нужно проводить плановые проверки?
Не реже одного раза в квартал, в соответствии с ежегодным планом, который утверждает руководитель. Целевые проверки назначаются дополнительно при поступлении жалоб, выявлении нежелательных событий или по отдельному поручению руководителя.
Может ли врач проверять качество своей собственной работы?
Нет, работники, осуществляющие внутренний контроль, не участвуют в проверке медицинской помощи, которую оказали лично сами, — это прямое требование к организации контроля, исключающее конфликт интересов.
Куда направляются результаты внутреннего контроля?
Сводный отчет представляется руководителю не реже одного раза в полугодие и по итогам года. Результаты также доводятся до работников на совещаниях и используются для пересмотра стандартных операционных процедур и планов обучения.
Что считается нежелательным событием и нужно ли о нем сообщать?
Это факты и обстоятельства, создающие угрозу причинения или повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента либо работника, а также удлинение сроков оказания помощи. Работник обязан сообщить о таком событии ответственному лицу в течение рабочего дня; само сообщение не влечет дисциплинарной ответственности.
Связанные документы
Нормативная база
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 90
- приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
- приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
Дата подготовки исходного материала: 22.09.2026. Статья носит информационный характер; перед утверждением документа сверьте его с условиями работы клиники.
Подготовьте документ для своей клиники
Выберите шаблон, заполните анкету и получите файл Word с данными вашей организации. Проверьте и дополните его с учётом работы клиники.
Разовая покупка. Без обязательной подписки.