Хирургический прием — единственный раздел карты 043/у, где фиксируются показатели давления и пульса, точное время начала и окончания вмешательства, осложнения в ходе операции. Эти детали редко нужны при спокойном лечении, но становятся решающими, если после удаления зуба или вскрытия очага воспаления у пациента развилось осложнение и он обращается с претензией.
- Раздел комплекта: Медицинская документация
- Кому нужен: Если оказывается хирургическая помощь
- Как оформляется: Один документ на организацию
- Формат: Word (DOCX), заполняется по анкете клиники
- Исходный материал: Подготовлено автором 22.09.2026
Для какой клиники нужен раздел
Шаблон применяется, если клиника оказывает хирургическую помощь: удаление зубов, вскрытие гнойных очагов, другие амбулаторные операции. Записи ведутся в общей карте 043/у пациента, отдельной хирургической карты не заводится.
Осмотр хирурга: что добавлено к общему статусу
Осмотр стоматолога-хирурга повторяет общую структуру первичного приема — жалобы, анамнез, аллергии, принимаемые препараты, — но дополнен строкой измерения артериального давления и пульса, которую другие специальности в шаблоне не используют: перед хирургическим вмешательством важно зафиксировать исходное состояние пациента.
Локальный статус описывает зуб иначе, чем у терапевта: не глубину кариозной полости, а разрушение коронковой части, степень подвижности, состояние слизистой и переходной складки в области зуба — то, что определяет показания к удалению или другому вмешательству.
Протокол удаления зуба: время, техника, гемостаз
Протокол операции удаления начинается с фиксации времени начала и окончания вмешательства — это позволяет впоследствии восстановить хронологию, если пациент утверждает, что операция заняла «пять минут» или, наоборот, «затянулась на час». Указываются показания к удалению, вид обезболивания с препаратом и объемом.
Ход операции описывается по фактически выполненной технике: простое удаление щипцами или элеватором либо сложное — с разрезом, отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута, остеотомией, разъединением корней. Отдельно фиксируются ревизия и кюретаж лунки, метод гемостаза, наложенные швы (материал, количество) и использование альвеолярного гемостатика при необходимости.
Строка «Осложнения в ходе операции» заполняется всегда — отметкой «нет» либо описанием того, что произошло. Пустая строка выглядит как упущение, а не как подтверждение штатного хода вмешательства.
Протокол вскрытия гнойного очага
Отдельный протокол ведется при вскрытии подслизистого или поднадкостничного очага воспаления: обезболивание, локализация и длина разреза, характер полученного экссудата, метод промывания раны и вид дренирования. Эти данные подтверждают, что источник воспаления был вскрыт и дренирован, а не только назначены антибиотики без хирургического пособия.
Контрольный осмотр и снятие швов
Финальная запись фиксирует состояние лунки или раны на контрольном визите — заживление первичным натяжением или иные особенности, факт снятия швов, рекомендации. Без этой записи невозможно показать, что клиника довела лечение до заживления и наблюдала за пациентом после операции, а не ограничилась самим вмешательством.
Коды МКБ-10 хирургического приема
Справочный перечень шаблона включает диагнозы, специфичные для хирургии: ретенированные зубы (К01.1), острый перикоронит (К05.22), оставшийся корень зуба (К08.3), альвеолит челюстей (К10.3), флегмона и абсцесс области рта (К12.2) — в отличие от кодов терапевтического приема, здесь преобладают диагнозы, требующие хирургического, а не консервативного вмешательства.
Частые пробелы в хирургических записях
- не указано время начала и окончания операции — сложно оценить длительность вмешательства постфактум;
- строка об осложнениях оставлена пустой вместо отметки «нет»;
- при сложном удалении не описана техника (разрез, лоскут, остеотомия) — запись выглядит как простое удаление;
- нет записи контрольного осмотра после операции;
- показатели давления и пульса не измерены и не внесены перед вмешательством.
Фрагмент документа
Показания к удалению: разрушение коронковой части зуба 47 более 2/3, нецелесообразность реставрации. Ход операции: отслаивание круговой связки, удаление щипцами. Осложнения в ходе операции: нет. Состояние пациента после операции удовлетворительное.
Частые вопросы
Нужно ли измерять давление и пульс перед каждым удалением зуба?
Шаблон предусматривает эту строку в осмотре хирурга при наличии показаний — например, у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или перед объемным вмешательством. Клиника вправе закрепить измерение как обязательное для всех хирургических приемов в своем протоколе.
Чем запись простого удаления отличается от сложного?
Простое удаление описывается кратко: отслаивание круговой связки, извлечение щипцами или элеватором. Сложное требует описания техники — разреза, отслаивания лоскута, остеотомии, разъединения корней — именно эти детали показывают объем вмешательства при споре о его сложности.
Что делать, если в ходе операции возникло осложнение?
Осложнение описывается в протоколе сразу: что произошло, какие меры приняты, состояние пациента по завершении операции. Умолчание об осложнении в карте — при последующем обращении пациента с жалобой — работает против клиники, а не в ее пользу.
Нужна ли отдельная запись при снятии швов?
Да, контрольный осмотр с состоянием раны и фактом снятия швов — отдельная запись дневника, а не часть протокола самой операции. Она подтверждает, что клиника довела лечение до заживления и последующего контроля.
Связанные документы
Нормативная база
- приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030
- Международная статистическая классификация болезней (МКБ-10), класс К00–К14
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
- приказ Минздрава России от 07.11.2012 № 786н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях»
Дата подготовки исходного материала: 22.09.2026. Статья носит информационный характер; перед утверждением документа сверьте его с условиями работы клиники.
Подготовьте документ для своей клиники
Выберите шаблон, заполните анкету и получите файл Word с данными вашей организации. Проверьте и дополните его с учётом работы клиники.
Разовая покупка. Без обязательной подписки.