Прием терапевта — самый частый вид записи в карте 043/у, и именно по нему пациенты чаще всего предъявляют претензии: не долечили канал, поставили не тот материал, не предупредили о реакции на анестетик. Готовый шаблон записи задает врачу порядок фиксации от первичного осмотра до контроля после эндодонтического лечения, чтобы каждый пункт спора имел опору в карте.
- Раздел комплекта: Медицинская документация
- Кому нужен: Если оказывается терапевтическая помощь
- Как оформляется: Один документ на организацию
- Формат: Word (DOCX), заполняется по анкете клиники
- Исходный материал: Подготовлено автором 22.09.2026
Когда используется раздел
Шаблоны нужны клинике, если в штате есть врач-стоматолог-терапевт и оказывается лечение кариеса и его осложнений. Записи вносятся в карту 043/у или медицинскую информационную систему теми же полями, что и в бумажном бланке.
Первичный осмотр: что фиксируется помимо жалоб
Помимо жалоб и анамнеза шаблон задает конкретные пункты объективного статуса: индекс гигиены (OHI-S или иной), индекс КПУ с разбивкой на кариозные, пломбированные и удаленные зубы, локальный статус конкретного зуба — глубина кариозной полости, результат зондирования и перкуссии, реакция на холод, а при наличии оборудования — показания электроодонтодиагностики.
Отдельно фиксируется инфекционный и аллергологический анамнез, принимаемые препараты — антикоагулянты, антиагреганты, бисфосфонаты. Эти строки — не формальность: наличие бисфосфонатной терапии меняет тактику при вмешательствах на кости, а незафиксированный прием антикоагулянтов — частая причина спора после кровотечения.
Лечение кариеса: пломба как результат протокола, а не одной строки
Запись о лечении кариеса детализирует весь протокол: вид и объем анестезии, способ изоляции рабочего поля — коффердам или ватные валики со слюноотсосом, способ препарирования и контроля кариес-индикатором, вид прокладки, адгезивный протокол, материал и оттенок пломбы, класс полости по Блэку, восстановление контактного пункта.
Если пациент впоследствии жалуется на выпавшую пломбу или несовпадение цвета, только такая запись показывает, какой материал и оттенок использовались и был ли восстановлен контактный пункт — при пустой строке ответственность врача доказать нечем.
Эндодонтическое лечение: рабочая длина и ирригация как доказательство качества
Раздел эндодонтии — самый детализированный в шаблоне терапевта. Фиксируются: первичное или повторное лечение, количество обнаруженных каналов, рабочая длина по апекслокатору или рентгенограмме, система и размер инструментов механической обработки, состав и концентрация ирригантов, метод и материал постоянного пломбирования каналов.
Именно рабочая длина и данные ирригации — ключевые пункты при споре о «недолеченном канале»: без записи рабочей длины невозможно доказать, что канал обработан на всю длину, а не только визуально запломбирован. При наличии рентгена в клинике фиксируется и контрольный снимок с уровнем пломбирования каналов.
Повторные визиты и дневник
Каждое последующее посещение по уже начатому лечению фиксируется отдельной записью дневника: дата, жалобы (их отсутствие тоже указывается — «нет»), объективные данные по конкретному зубу, проведенные манипуляции, рекомендации и подпись врача. Пропуск записи о промежуточном визите создает разрыв в истории лечения, который сложно объяснить постфактум.
Коды МКБ-10 для терапевтического приема
Шаблон содержит справочный перечень часто используемых кодов — от кариеса эмали и дентина (К02.0, К02.1) до форм пульпита и периодонтита (К04.0–К04.8). Код указывается в каждой записи о диагнозе и сверяется с действующим классификатором, применяемым в медицинской информационной системе клиники, а не переносится по памяти из предыдущей карты.
Типичные пробелы в записях терапевта
- анестетик указан без дозы — при аллергической реакции невозможно установить объем введенного препарата;
- нет записи о рабочей длине канала при эндодонтическом лечении;
- материал и оттенок пломбы не указаны — при рекламации по эстетике сверяться не с чем;
- план лечения и согласие пациента не отмечены отдельной строкой при первичном приеме;
- повторные визиты объединены в одну запись задним числом.
Фрагмент документа
Обезболивание: инфильтрационная анестезия, препарат артикаин 4% с эпинефрином, объем 1,7 мл. Изоляция: коффердам. Пломбирование: материал композит светового отверждения, оттенок А2, класс II по Блэку. Контактный пункт восстановлен.
Частые вопросы
Нужно ли фиксировать дозу анестетика при каждом лечении?
Да, шаблон предусматривает указание препарата и объема при любом обезболивании. Это единственная запись, которая подтверждает, какой объем анестетика получил пациент, — важно и для оценки реакции на препарат, и при последующем споре об осложнении.
Обязательна ли контрольная рентгенограмма после эндодонтического лечения?
Строка контрольного снимка в шаблоне применяется в клиниках с рентгеновским оборудованием — отметка ставится, если исследование фактически проводилось. Без рентгена в клинике вывод об уровне пломбирования каналов делают по ощущению рабочей длины и клиническим данным, которые тоже фиксируются в протоколе.
Чем запись первичного осмотра отличается от записи о лечении кариеса?
Первичный осмотр описывает общий статус пациента и полости рта, ставит диагноз и план лечения по всей карте. Запись о лечении кариеса — отдельный протокол по конкретному зубу и визиту, детализирующий именно выполненную манипуляцию, а не общий статус.
Как учитывается индекс КПУ в карте пациента?
Индекс КПУ рассчитывается на первичном осмотре и показывает сумму кариозных, пломбированных и удаленных зубов. Значение вносится один раз при первичном приеме и пересчитывается при повторном комплексном осмотре, а не при каждом визите.
Связанные документы
Нормативная база
- приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030
- Международная статистическая классификация болезней (МКБ-10), класс К00–К14
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
- приказ Минздрава России от 07.11.2012 № 786н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях»
Дата подготовки исходного материала: 22.09.2026. Статья носит информационный характер; перед утверждением документа сверьте его с условиями работы клиники.
Подготовьте документ для своей клиники
Выберите шаблон, заполните анкету и получите файл Word с данными вашей организации. Проверьте и дополните его с учётом работы клиники.
Разовая покупка. Без обязательной подписки.