Карта 043/у — учетная медицинская документация, в которой врач фиксирует жалобы, диагноз, план и ход лечения каждого пациента клиники. Это не формальность для архива: при жалобе пациента, обращении в страховую или проверке именно записи в карте показывают, что и почему делал врач. Разбираем структуру бланка, обязательные графы и типичные пробелы, из-за которых карта перестает быть доказательством.
- Раздел комплекта: Медицинская документация
- Кому нужен: При наличии врачей в штате
- Как оформляется: Отдельная карта на каждого пациента
- Формат: Word (DOCX), заполняется по анкете клиники
- Исходный материал: Подготовлено автором 22.09.2026
Кому обязательна карта и на чем она основана
Историческая форма № 043/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030. Шаблон Дентадокс адаптирован на её основе и не является буквальным воспроизведением исходного бланка. Клиника самостоятельно определяет применимые требования к медицинской документации с учётом профиля помощи, локальных процессов и действующих норм.
Медицинскую карту ведут отдельно для каждого пациента. Конкретный состав записей и приложений клиника проверяет с учётом оказываемой помощи и своей медицинской информационной системы.
Титульная часть: кто и что вносит
В верхней части карты заполняются паспортные и контактные данные пациента: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес, телефон, профессия, документ, удостоверяющий личность. Для несовершеннолетних и недееспособных пациентов дополнительно указывается законный представитель — его фамилия, имя, отчество и документ.
Реквизиты клиники — наименование, фактический адрес — в комплекте Дентадокс подставляются из анкеты автоматически и печатаются в шапке карты. У клиник, работающих по ОМС, титульная часть дополняется данными полиса и СНИЛС пациента.
Согласия, жалобы и объективный статус
Ниже паспортной части в карте есть отметки о согласии на обработку персональных данных и об информированном добровольном согласии по приказу Минздрава № 1051н — без этих отметок последующие записи о лечении формально не подкреплены согласием пациента.
Далее врач фиксирует жалобы, развитие настоящего заболевания, перенесенные и сопутствующие болезни, аллергологический анамнез и принимаемые препараты — эти графы важны не только клинически: именно по ним впоследствии проверяют, была ли у врача информация о противопоказаниях к выбранному методу лечения или анестетику.
Зубная формула и данные осмотра
Раздел «Состояние зубов» — таблица из 32 постоянных зубов с условными обозначениями: кариес, пульпит, периодонтит, пломбированный зуб, подвижность, коронка, имплантат. У детских пациентов таблица дополняется строкой временных зубов.
Карта включает также описание прикуса, состояния слизистой оболочки и обязательный онкологический осмотр — губы, язык, дно полости рта, регионарные лимфатические узлы. Пустая графа онкологического осмотра — один из первых признаков неполной карты при проверке.
У клиник с рентгеновским оборудованием карта дополняется листом учета дозовых нагрузок пациента: дата, вид исследования, число снимков и эффективная доза по каждому обращению к рентгену.
План лечения, дневник и подпись пациента
После постановки диагноза врач вписывает план обследования и план лечения, а пациент расписывается в строке «С планом лечения, сроками и стоимостью ознакомлен(а)» с датой. Это единственное место в карте, где согласие пациента с конкретным планом подтверждено его собственной подписью, — при споре о навязанных услугах или расхождении с итоговым лечением проверяющие и суд смотрят именно сюда.
Дневник — основная часть карты по объему: по каждому визиту запись включает дату, статус, диагноз, описание лечения по зубу, анестетик и его дозу, использованные материалы и рекомендации, заверенные подписью врача. Запись делается в день приема, а не задним числом.
Лист уточненных диагнозов и эпикриз
Если в ходе лечения диагноз меняется или уточняется — например, после дополнительного обследования, — новая формулировка с кодом по МКБ вносится в отдельный лист уточненных диагнозов, а не поверх первоначальной записи. Это сохраняет историю рассуждений врача и не выглядит исправлением задним числом.
Эпикриз заполняется по итогам курса лечения или наблюдения: кратко описывает результат, состояние пациента на момент завершения и рекомендации, подписывается лечащим врачом с указанием фамилии и инициалов.
Как исправлять ошибки и вести карту без нареканий
- заполняйте карту в день приема, а не после — задним числом сделанные записи легко распознать по одинаковым почерку и пасте на разных датах;
- ошибочную запись не заклеивайте и не стирайте: неверную формулировку зачеркивают одной чертой, рядом пишут верную с подписью и датой;
- каждый визит заканчивается диагнозом с кодом МКБ и подписью врача — запись без подписи не считается завершенной;
- план лечения подписывает пациент, а не только врач;
- для пациентов с рентгеном заполняйте лист дозовых нагрузок при каждом исследовании, а не выборочно.
Доступ к карте и выдача документов
Карта 043/у — медицинская документация с ограниченным доступом: знакомиться с ней и получать копии и выписки может сам пациент, его законный представитель или лица, указанные в письменном согласии на разглашение врачебной тайны. Порядок такого ознакомления и выдачи клиника закрепляет отдельным положением, а факт выдачи фиксирует в журнале.
Фрагмент документа
Диагноз: хронический апикальный периодонтит зуба 26 (К04.5). С планом лечения, сроками и стоимостью ознакомлена: Смирнова О. П. (подпись) «14» марта 2026 г. Аллергологический анамнез: непереносимость лидокаина.
Частые вопросы
Обязательна ли карта 043/у для каждого пациента клиники?
Да, карта заводится на каждого пациента, обратившегося за стоматологической помощью, независимо от формы оплаты. Отдельной карты на прием одного и того же пациента у разных врачей клиники не заводят — все специалисты ведут записи в одной карте.
Можно ли вести карту только в электронном виде?
Форма допускает ведение записей в медицинской информационной системе — структура полей та же: жалобы, статус, диагноз, план, дневник. Клиника определяет формат сама, важно обеспечить те же реквизиты и возможность ознакомления пациента с записями.
Кто расписывается за план лечения — пациент или его представитель?
Если пациент дееспособен и старше возраста самостоятельного согласия на медицинское вмешательство, расписывается он сам. За несовершеннолетних и недееспособных пациентов подпись ставит законный представитель, данные которого указаны в титульной части карты.
Что делать, если запись в карте сделана с ошибкой?
Неверную запись зачеркивают одной чертой, чтобы исходный текст оставался читаемым, рядом вносят верную формулировку, ставят дату и подпись врача. Заклеивать, стирать или переписывать лист заново нельзя — это обесценивает карту как документ.
Кто может ознакомиться с картой пациента, кроме него самого?
Законный представитель, супруг, близкие родственники и лица, указанные пациентом в письменном согласии на разглашение врачебной тайны. Конкретный порядок такого ознакомления и выдачи копий клиника закрепляет отдельным локальным актом.
Связанные документы
Нормативная база
- приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 20
- приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н
- приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1050н
Дата подготовки исходного материала: 22.09.2026. Статья носит информационный характер; перед утверждением документа сверьте его с условиями работы клиники.
Подготовьте документ для своей клиники
Выберите шаблон, заполните анкету и получите файл Word с данными вашей организации. Проверьте и дополните его с учётом работы клиники.
Разовая покупка. Без обязательной подписки.