Медицинская карта — главное доказательство того, что пациенту оказали помощь надлежащим образом: по ней восстанавливают ход лечения при жалобе, споре или экспертизе. Положение задает единые правила для всей клиники: что входит в состав документации, как заполняется карта, сколько она хранится и кто имеет к ней доступ. Разбираем структуру документа и требования, которые проверяющие смотрят чаще всего.
- Раздел комплекта: Медицинская документация
- Кому нужен: Всем стоматологическим организациям, к которым применимы требования
- Как оформляется: Один документ на организацию; утверждается приказом как локальный нормативный акт
- Формат: Word (DOCX), заполняется по анкете клиники
- Исходный материал: Подготовлено автором 22.09.2026
Зачем нужно положение и кому оно обязательно
Положение разрабатывается на основании статей 13, 22 и 79 Федерального закона № 323-ФЗ, Федерального закона № 152-ФЗ о персональных данных и постановления Правительства РФ от 09.02.2022 № 140 о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения. Оно нужно любой клинике с лицензией на медицинскую деятельность — вне зависимости от организационно-правовой формы.
Документ устанавливает единый порядок для всех работников, которые ведут документацию: от записи на титульном листе карты до передачи сведений третьим лицам.
Какие документы входят в состав медицинской документации
- медицинская карта стоматологического больного — учетная форма № 043/у, основной учетный документ пациента;
- информированные добровольные согласия на медицинские вмешательства и отказы от них — хранятся вместе с картой;
- договоры на оказание платных медицинских услуг, сметы, планы лечения;
- рентгенограммы и иные результаты исследований, в том числе в электронном виде, лист учета дозовых нагрузок пациента;
- выписки, направления, справки, рецепты;
- журналы, предусмотренные локальными актами клиники: учета решений врачебной комиссии, внутреннего контроля качества, выдачи медицинских документов, учета запросов на ознакомление, учета инфекционных заболеваний, аварийных ситуаций и другие.
Требования к ведению медицинской карты
Карта заводится при первичном обращении пациента. На титульном листе указываются номер карты, фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол, адрес, контактный телефон, а для несовершеннолетних и недееспособных пациентов — сведения о законном представителе.
Запись о приеме вносится лечащим врачом в день оказания помощи, разборчиво, без не общепринятых сокращений, с датой и подписью, и содержит: жалобы; анамнез — при первичном обращении перенесенные и сопутствующие заболевания, аллергологический анамнез, принимаемые лекарственные препараты; данные объективного исследования, включая результат онкологического осмотра полости рта; зубную формулу; диагноз с кодом по МКБ; план обследования и лечения; объем выполненного вмешательства с указанием зуба; примененные препараты, включая анестетик и его дозу, и основные материалы; рекомендации; сведения о рентгенологических исследованиях и дозе облучения.
Исправления вносятся зачеркиванием одной линией с сохранением возможности прочтения прежней записи, записью «исправленному верить», датой и подписью врача. Использование корректирующих средств и вырывание листов из карты не допускаются.
Электронный документооборот
При ведении документации в форме электронных документов запись оформляется в медицинской информационной системе и подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью медицинского работника в порядке, установленном Минздравом России. Сведения передаются в единую государственную информационную систему в сфере здравоохранения в установленном объеме.
Учет, хранение и выдача карт
Карты регистрируются — в медицинской информационной системе или журнале — и хранятся в регистратуре, в помещении, исключающем доступ посторонних лиц, в порядке нумерации или по алфавиту. На время приема карту выдают врачу, а по окончании рабочего дня она возвращается в регистратуру.
Выдача пациенту оригинала медицинской карты не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законодательством; пациенту предоставляются копии и выписки в установленном порядке ознакомления с медицинской документацией.
Сроки хранения и уничтожение
Сроки хранения медицинской документации устанавливаются номенклатурой дел организации в соответствии с законодательством об архивном деле и актами Минздрава России. Поскольку исковая давность не распространяется на требования о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью (статья 208 Гражданского кодекса РФ), карты рекомендуется хранить не менее 25 лет с даты последнего обращения пациента. По истечении срока хранения документы уничтожаются с оформлением акта.
Врачебная тайна и доступ к документации
Сведения о факте обращения за помощью, состоянии здоровья и диагнозе составляют врачебную тайну. Доступ к документации имеют только работники, которым он необходим для выполнения трудовых обязанностей и которые подписали обязательство о неразглашении.
Передача таких сведений третьим лицам допускается с письменного согласия пациента либо без согласия — в случаях части 4 статьи 13 Федерального закона № 323-ФЗ, например по запросу органов дознания, следствия, суда или прокуратуры в связи с проверкой или производством по делу. Запросы регистрируются, ответы подписывает руководитель.
Утверждение, ответственный и контроль
Реквизиты клиники, номер и дата приказа об утверждении подставляются из анкеты — в комплекте Дентадокс они совпадают с самим приказом. Ответственного за организацию хранения и выдачи документации руководитель назначает отдельно; после утверждения положения всех работников знакомят с ним под подпись — лист ознакомления ведется приложением к документу.
Контроль за ведением медицинской документации проводится в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности — экспертной оценки медицинских карт.
Фрагмент документа
Настоящее Положение устанавливает порядок ведения, учета, хранения медицинской документации и обеспечения врачебной тайны в ООО «Улыбка». Ответственный за организацию хранения и выдачи медицинской документации — главный врач Иванова А. А.
Частые вопросы
Сколько нужно хранить медицинские карты пациентов?
Конкретный срок устанавливается номенклатурой дел организации. С учетом того, что исковая давность не распространяется на требования о возмещении вреда жизни и здоровью, хранить карты рекомендуется не менее 25 лет с даты последнего обращения пациента.
Можно ли выдать пациенту оригинал медицинской карты?
Нет, за исключением случаев, прямо предусмотренных законодательством. Пациенту предоставляются копии и выписки из карты в порядке, установленном для ознакомления с медицинской документацией.
Как правильно исправить ошибку в записи медицинской карты?
Ошибочную запись зачеркивают одной линией так, чтобы ее можно было прочитать, рядом делают запись «исправленному верить» с датой и подписью врача. Использовать корректирующие средства и вырывать листы карты нельзя.
Кто отвечает за хранение медицинской документации в клинике?
Ответственного назначает руководитель — его должность и фамилия указываются в положении. Он организует регистрацию, хранение карт в регистратуре и порядок их выдачи врачам и пациентам.
Можно ли передать сведения из карты пациента следователю без его согласия?
Да, часть 4 статьи 13 Федерального закона № 323-ФЗ допускает предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия пациента по запросу органов дознания, следствия, суда и прокуратуры в связи с проверкой или производством по делу. Такие запросы регистрируются, а ответы подписывает руководитель.
Связанные документы
Нормативная база
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ, статьи 13, 22, 79
- Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ
- постановление Правительства РФ от 09.02.2022 № 140
- Гражданский кодекс Российской Федерации, статья 208
- учетная форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного»
Дата подготовки исходного материала: 22.09.2026. Статья носит информационный характер; перед утверждением документа сверьте его с условиями работы клиники.
Подготовьте документ для своей клиники
Выберите шаблон, заполните анкету и получите файл Word с данными вашей организации. Проверьте и дополните его с учётом работы клиники.
Разовая покупка. Без обязательной подписки.