Эта форма нужна не для получения документов на руки, а для того, чтобы посмотреть медицинскую карту в самой клинике: сделать выписки, снять копии техническими средствами, но не унести оригинал. Бланк включает не только заявление пациента, но и часть, где клиника фиксирует дату ознакомления и сам факт его проведения — без этого блока запрос остается только заявкой, а не завершенной процедурой.
- Раздел комплекта: Медицинская документация
- Кому нужен: Всем стоматологическим организациям, к которым применимы требования
- Как оформляется: Один документ на организацию
- Формат: Word (DOCX), заполняется по анкете клиники
- Исходный материал: Подготовлено автором 22.09.2026
Чем ознакомление отличается от выдачи копий
Ознакомление проходит очно, в помещении клиники, в присутствии ответственного работника: заявитель вправе делать выписки и снимать копии техническими средствами, но документы остаются в клинике. Если пациенту нужны сами копии или выписка на руки, оформляется отдельный запрос на предоставление документов — эта форма для другой ситуации.
Кто вправе подать запрос и на каком основании
Бланк предусматривает выбор основания для заявителя, который не является самим пациентом: законный представитель, супруг или супруга, близкий родственник с указанием степени родства, либо лицо, указанное в письменном согласии пациента на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. Без отметки одного из этих оснований заявка от лица, не являющегося пациентом, рассматриваться не может.
Обязательные данные заявителя
Указываются фамилия, имя, отчество пациента и заявителя, документ, удостоверяющий личность заявителя, документ, подтверждающий родство или полномочия — при их наличии, период оказания медицинской помощи, с которым заявитель хочет ознакомиться, и адрес или телефон для ответа. Период указывается конкретно: «с — по», а не общей формулировкой «вся карта».
Уведомление о дате и сама процедура
Нижняя часть бланка заполняется клиникой: дата регистрации запроса и его номер, дата и время, на которые назначено ознакомление, адрес, способ, которым заявитель был уведомлен, и дата уведомления. Эта часть подтверждает, что клиника выполнила свою обязанность назначить время ознакомления в установленный срок после регистрации запроса, а не просто получила заявление.
Отметка о фактическом ознакомлении
Заключительный блок фиксирует, что ознакомление действительно состоялось: дата, в присутствии какого работника оно проходило (должность, фамилия, имя, отчество), подпись заявителя и подпись работника. Именно эта двойная подпись превращает бланк из заявления в документ, подтверждающий исполненную процедуру, — она же вносится и в саму медицинскую документацию пациента отдельной отметкой.
Как этот запрос учитывается в клинике
Поступившее заявление регистрируется в журнале учета запросов на ознакомление с медицинской документацией в течение рабочего дня поступления — этот журнал отдельный от журнала выдачи копий и выписок, поскольку фиксирует другую процедуру. По каждой заполненной форме можно проверить, была ли соблюдена цепочка: регистрация в день поступления, уведомление в течение двух рабочих дней, само ознакомление не позднее десяти рабочих дней.
Если заявитель приходит на прием и хочет посмотреть записи, сделанные врачом непосредственно на этом приеме, отдельный бланк не оформляется — такое ознакомление происходит сразу, без письменного запроса и без соблюдения указанных сроков. Форма используется именно для запросов о документации за прошлые периоды или в отсутствие пациента на приеме.
Частые вопросы
Можно ли по этой форме получить копию карты на руки?
Нет, эта форма предназначена только для ознакомления с документацией в помещении клиники. Для получения копий или выписки на руки подается отдельный запрос о предоставлении медицинских документов.
Что делать, если заявитель — не пациент, а его родственник?
В бланке отмечается основание: законный представитель, супруг, близкий родственник с указанием степени родства или лицо, указанное пациентом в письменном согласии на разглашение врачебной тайны. Без такой отметки и подтверждающего документа заявка не рассматривается.
Как быстро назначат дату ознакомления?
Клиника уведомляет заявителя о дате, времени и месте ознакомления в течение двух рабочих дней после регистрации запроса, а само ознакомление проводится не позднее 10 рабочих дней со дня поступления заявления.
Нужно ли подписывать бланк дважды — при подаче и после ознакомления?
Да, сначала заявитель подписывает саму заявку при подаче, а после проведения ознакомления в форме дополнительно ставится подпись заявителя и подпись работника, присутствовавшего при ознакомлении, — это подтверждает завершение процедуры.
Нужен ли отдельный бланк, чтобы посмотреть записи сразу после приема у врача?
Нет, для этого случая письменный запрос не оформляется — пациент или его законный представитель знакомится с записями текущего приема на месте, у врача. Эта форма применяется для запросов о документации за прошлые периоды или когда заявитель не является пациентом.
Связанные документы
Нормативная база
- приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1050н
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 22
Дата подготовки исходного материала: 22.09.2026. Статья носит информационный характер; перед утверждением документа сверьте его с условиями работы клиники.
Подготовьте документ для своей клиники
Выберите шаблон, заполните анкету и получите файл Word с данными вашей организации. Проверьте и дополните его с учётом работы клиники.
Разовая покупка. Без обязательной подписки.