Это бланк, которым пациент или его законный представитель оформляет обращение за копией карты, выпиской или снимками — без него регистрировать выдачу документов нечем. Форма отличается от запроса на ознакомление тем, что пациент просит не посмотреть документы на месте, а получить их на руки: лично, почтой или в электронном виде.
- Раздел комплекта: Медицинская документация
- Кому нужен: Всем стоматологическим организациям, к которым применимы требования
- Как оформляется: Один документ на организацию
- Формат: Word (DOCX), заполняется по анкете клиники
- Исходный материал: Подготовлено автором 22.09.2026
Когда используется эта форма
Бланк заполняется, когда пациенту или его представителю нужны не просто ознакомление в клинике, а сами документы — копия карты целиком или за период, выписка, снимки исследований. Заявка подается в письменной форме, в том числе электронно, и служит основанием для выдачи по правилам, установленным приказом Минздрава № 789н.
Кто заполняет и что указывает о себе
Обращение подает пациент либо иной заявитель — тогда в бланке отдельно указываются данные пациента и заявителя, включая документ, удостоверяющий личность заявителя, и документ, подтверждающий его полномочия, если он не является пациентом. Указывается место жительства или пребывания заявителя и контактный телефон.
Какие документы можно запросить
Бланк построен как список отметок, а не свободный текст: копия медицинской карты стоматологического больного целиком или за конкретный период, выписка из карты за указанный период, копии рентгенограмм и результатов исследований на цифровом носителе, копии информированных добровольных согласий и плана лечения, а также поле для иных документов, не перечисленных заранее. Отмечаются только нужные пункты — это ускоряет обработку запроса и не заставляет клинику готовить документы, которые пациенту не требуются.
Способ получения и подпись
Заявитель выбирает, как получить документы: лично, почтовым отправлением по указанному адресу или в электронной форме на адрес электронной почты либо через портал госуслуг. Запрос подписывается заявителем собственноручно с указанием даты подачи — без подписи и даты обращение не может считаться поданным письменно.
Регистрация запроса в клинике
Нижняя часть бланка — отметка организации: дата регистрации запроса, его номер, подпись работника, принявшего обращение. Регистрация происходит в течение рабочего дня поступления запроса, эта же отметка становится точкой отсчета для тридцатидневного срока выдачи документов.
Как форма связана с другими документами клиники
Зарегистрированный запрос вносится в журнал приема запросов и выдачи медицинских документов, а сама выдача копии или выписки оформляется в соответствии с положением о порядке ознакомления с медицинской документацией. Форма запроса и журнал — звенья одной цепи: без письменного запроса нет основания для записи в журнале, а без записи в журнале выдачу впоследствии нечем подтвердить.
Кто принимает запрос в клинике
Принять заявление вправе любой работник, которому это поручено внутренним распределением обязанностей, — чаще администратор или ответственный за медицинскую документацию. После приема бланк передается ответственному за организацию выдачи документов, назначенному приказом руководителя, — именно он контролирует, что запрошенные документы подготовлены и переданы заявителю в срок, не превышающий 30 дней со дня регистрации.
Частые вопросы
Чем эта форма отличается от запроса на ознакомление с документацией?
Запрос на ознакомление подается, когда пациент хочет посмотреть документы в клинике, а данная форма — когда нужно получить сами документы на руки: копию карты, выписку или снимки лично, почтой или электронно.
Может ли запрос подать не сам пациент?
Да, если в бланке указаны данные заявителя, документ, удостоверяющий его личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя, — например, законного представителя несовершеннолетнего пациента.
Нужно ли заполнять все пункты списка документов?
Нет, отмечаются только те позиции, которые действительно нужны заявителю, — от полной копии карты до отдельных снимков исследований. Незаполненные пункты клиника не готовит.
С какого момента считается срок выдачи документов?
С даты регистрации запроса в клинике, которая проставляется в отметке организации на самом бланке в течение рабочего дня поступления обращения, а не с даты, когда заявитель фактически подал запрос по почте.
Можно ли запросить только снимки, без копии всей карты?
Да, бланк построен так, что отмечается конкретный нужный пункт — например, только копии рентгенограмм на цифровом носителе, без запроса полной копии карты или выписки. Клиника готовит именно отмеченные документы.
Связанные документы
Нормативная база
- приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 789н
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 22
Дата подготовки исходного материала: 22.09.2026. Статья носит информационный характер; перед утверждением документа сверьте его с условиями работы клиники.
Подготовьте документ для своей клиники
Выберите шаблон, заполните анкету и получите файл Word с данными вашей организации. Проверьте и дополните его с учётом работы клиники.
Разовая покупка. Без обязательной подписки.