У ортопедического приема свой набор претензий пациентов: не тот цвет коронки, протез натирает, конструкция выпала раньше срока. Шаблон записи ведет врача от классификации дефекта зубного ряда до фиксации гарантийного срока конструкции — каждый пункт снимает конкретный тип спора, а не дублирует общий осмотр терапевта.
- Раздел комплекта: Медицинская документация
- Кому нужен: Если оказывается ортопедическая помощь
- Как оформляется: Один документ на организацию
- Формат: Word (DOCX), заполняется по анкете клиники
- Исходный материал: Подготовлено автором 22.09.2026
Когда раздел нужен клинике
Шаблон используется, если клиника оказывает ортопедическую помощь: изготовление коронок, вкладок, виниров, мостовидных и съемных протезов. Записи ведутся в общей карте 043/у пациента с учетом уже внесенных данных терапевтического или хирургического лечения опорных зубов.
Осмотр ортопеда: дефект зубного ряда и состояние опоры
В отличие от терапевтического приема, где детализируется один зуб, осмотр ортопеда описывает состояние зубного ряда в целом: дефекты на верхней и нижней челюсти с классом по Кеннеди, имеющиеся конструкции, состояние опорных зубов — подвижность, эндодонтическое лечение по данным рентгенограммы, индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ). Отдельно фиксируется состояние височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц — от него зависит выбор конструкции и высота прикуса.
Препарирование и оттиски: цвет и материал как предмет спора
Запись о препарировании фиксирует зубы, вид конструкции (коронка, вкладка, винир), уровень уступа, способ ретракции десны, материал оттиска или факт цифрового сканирования, регистрацию прикуса и выбранный по шкале цвет. Именно цвет, зафиксированный на этом этапе документально, а не по памяти пациента, становится опорой, если впоследствии возникает претензия о несовпадении оттенка готовой конструкции.
Отдельно отмечается изготовление и фиксация временных конструкций на период между визитами — без них зафиксированное состояние опорных зубов может измениться, и это должно быть видно из карты.
Фиксация несъемной конструкции и гарантийный срок
На визите примерки и фиксации протокол требует отметить результат проверки краевого прилегания, контактных пунктов и окклюзии, выполненную коррекцию, материал фиксации — цемент или адгезивная систему, удаление излишков материала и повторную проверку окклюзии.
Отдельная строка — гарантийный срок конструкции, который сообщается пациенту и указывается в карте. Эта запись — прямое доказательство того, что пациент был проинформирован об ожидаемом сроке службы протеза на момент фиксации, а не узнал о нем впервые при споре о преждевременном выходе конструкции из строя.
Съемное протезирование: этапы и коррекции
Для съемных конструкций шаблон предусматривает отдельные записи по каждому этапу: получение оттисков, определение центрального соотношения челюстей, проверка конструкции на восковом базисе, наложение готового протеза, последующие коррекции. По каждой коррекции фиксируются конкретные жалобы пациента (натирание, балансировка) и выполненное исправление — это показывает, что клиника реагировала на обращения, а не игнорировала неудобства при пользовании протезом.
Коды МКБ-10 ортопедического приема
Справочный перечень включает потерю зубов вследствие удаления или периодонтальной болезни (К08.1), повышенное стирание зубов (К03.0), кариес дентина опорных зубов (К02.1) и болезни височно-нижнечелюстного сустава (К07.6) — коды отражают именно те состояния, которые становятся показанием к протезированию.
Частые пробелы в ортопедических записях
- цвет конструкции не зафиксирован при препарировании — сверить с последующей рекламацией нечем;
- класс дефекта по Кеннеди и состояние опорных зубов не описаны, диагноз выглядит немотивированным;
- гарантийный срок не указан в карте, хотя пациенту сообщался устно;
- жалобы при коррекции съемного протеза не зафиксированы отдельно по визитам;
- временные конструкции изготовлены, но запись об этом отсутствует.
Фрагмент документа
Дефекты зубных рядов: верхняя челюсть — включенный дефект 14–16, класс III по Кеннеди. Фиксация на стеклоиономерный цемент. Удаление излишков цемента, проверка окклюзии. Гарантийный срок 12 месяцев (указан пациенту).
Частые вопросы
Нужно ли указывать гарантийный срок протеза в карте пациента?
Да, шаблон предусматривает отдельную строку на этапе фиксации конструкции. Запись подтверждает, что срок был сообщен пациенту непосредственно при установке, а не назван впервые при последующем споре о сроке службы.
Как фиксируется выбор цвета конструкции?
По шкале расцветки на этапе препарирования и получения оттисков — конкретное обозначение вносится в карту в момент выбора, до изготовления конструкции в лаборатории. Это позволяет сверить итоговый оттенок с согласованным при последующей претензии.
Чем запись ортопедического осмотра отличается от терапевтического?
Ортопедический осмотр описывает состояние зубного ряда целиком — дефекты по классу Кеннеди, состояние всех опорных зубов и прикус, а не статус одного зуба. Диагноз и план лечения строятся на этой более широкой картине, а не на локальной проблеме.
Что делать, если пациент жалуется на неудобство съемного протеза после наложения?
Каждая коррекция фиксируется отдельной записью: конкретная жалоба пациента и выполненное исправление — например, сошлифовка участка, вызывающего натирание. Серия таких записей показывает, что клиника доводила протез до комфортного использования.
Связанные документы
Нормативная база
- приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030
- Международная статистическая классификация болезней (МКБ-10), класс К00–К14
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
- приказ Минздрава России от 07.11.2012 № 786н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях»
Дата подготовки исходного материала: 22.09.2026. Статья носит информационный характер; перед утверждением документа сверьте его с условиями работы клиники.
Подготовьте документ для своей клиники
Выберите шаблон, заполните анкету и получите файл Word с данными вашей организации. Проверьте и дополните его с учётом работы клиники.
Разовая покупка. Без обязательной подписки.