Местная анестезия — самое частое вмешательство в клинике и одновременно источник большинства острых реакций: от прикушенной щеки до анафилактического шока. Отдельного утвержденного бланка на нее нет, и клиника формулирует согласие сама, опираясь на требования статьи 20 закона об охране здоровья. Разбираем, какие методики обезболивания различать в тексте, какие осложнения нельзя опускать и что подписывается перед каждым уколом.
- Раздел комплекта: Информированные согласия и памятки пациентам
- Кому нужен: При наличии врачей в штате
- Как оформляется: Один документ на организацию
- Формат: Word (DOCX), заполняется по анкете клиники
- Исходный материал: Подготовлено автором 22.09.2026
Почему анестезия требует своего бланка
Введение анестетика — самостоятельное медицинское вмешательство, а не техническая деталь лечения зуба. Оно не входит в перечень вмешательств, на которые дается общее согласие по приказу № 390н, и утвержденной формы для него нет: клиника составляет бланк исходя из содержания статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ — цели, методы, риск, альтернативы, последствия, предполагаемый результат.
На практике согласие оформляется одно на весь курс лечения у конкретного врача либо перед каждым отдельным вмешательством, где обезболивание проводится впервые или меняется методика, — порядок клиника закрепляет во внутреннем протоколе и придерживается его без исключений.
Три методики, которые нужно назвать поименно
Бланк различает аппликационную анестезию — нанесение анестетика на слизистую оболочку, инфильтрационную — введение раствора в мягкие ткани возле зуба, включая интралигаментарную и внутрикостную разновидности, и проводниковую — введение раствора в область нервного ствола. Выбор конкретного препарата (артикаин, лидокаин, мепивакаин и другие, с вазоконстриктором или без него) и дозы остается за врачом и зависит от состояния здоровья пациента.
В строке «планируемое вмешательство, зона обезболивания» врач указывает не общее «анестезия», а конкретный зуб или участок челюсти — это делает согласие проверяемым документом, а не формальной подписью на входе.
Риски, которые нельзя сократить
Перечень осложнений в бланке начинается с самого опасного и заканчивается техническими мелочами, чтобы пациент увидел реальную картину:
- аллергические реакции — крапивница, отек, вплоть до анафилактического шока;
- токсические реакции — головокружение, тошнота, слабость, учащенное сердцебиение, судороги (редко);
- обморок, снижение или повышение артериального давления;
- гематома, отек, болезненность в месте инъекции;
- травма (прикусывание) онемевших губ, щеки, языка — пока чувствительность не восстановилась;
- длительное нарушение чувствительности (парестезия) при травме нерва — редко, как правило временное;
- ограничение открывания рта (тризм), временный парез мимических мышц;
- недостаточная эффективность анестезии с необходимостью повторного введения;
- поломка инъекционной иглы — крайне редко.
Альтернативы и цена отказа
Согласие называет варианты, которые есть у пациента помимо укола: провести вмешательство вовсе без обезболивания, если это допустимо по характеру манипуляции, обратиться за анестезиологическим пособием — седацией или общей анестезией — в организации, где для этого есть условия, либо отказаться от лечения полностью.
Последствие отказа сформулировано прямо: без анестезии болезненные вмешательства либо невозможны, либо проходят с выраженными болевыми ощущениями — формулировка честная и не запугивающая, но не позволяющая пациенту недооценить дискомфорт.
Что пациент обязан сообщить и соблюдать
До инъекции пациент подтверждает, что сообщил врачу о непереносимости местных анестетиков и других препаратов, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, повышенном давлении, бронхиальной астме, сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы, эпилепсии, беременности и принимаемых лекарствах, включая антикоагулянты.
После укола действуют бытовые ограничения, которые тоже фиксируются в бланке: не приходить на лечение натощак, не принимать горячую пищу и напитки до восстановления чувствительности — как правило, 2–3 часа, не прикусывать онемевшие ткани, а при головокружении или слабости не садиться за руль до их исчезновения.
Подписание и хранение
Подпись ставится до введения анестетика, а не после того, как обезболивание уже подействовало, — иначе теряется сам смысл информированного согласия. Подписывают двое: пациент или его законный представитель с телефоном и медицинский работник, проводивший разъяснение, с должностью и фамилией; за пациента младше 15 лет решение принимает законный представитель.
Бланк подшивается в медицинскую карту стоматологического больного (форма № 043/у). Если в ходе приема меняется методика анестезии — например, вместо аппликационной потребовалась проводниковая, — это фиксируется как изменение плана и, за пределами угрозы жизни по части 9 статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ, требует нового согласия пациента.
Частые ошибки
- Одно согласие «на все визиты» без уточнения методики — притом что аппликационная и проводниковая анестезия несут разный набор рисков.
- Не указана зона обезболивания — непонятно, какой участок и какое вмешательство имелись в виду.
- Сокращенный список осложнений без аллергических и токсических реакций — самых серьезных пунктов бланка.
- Подпись после укола, когда согласие фактически превращается в формальность.
- Не собран анамнез по препарату: пациент не спрошен о сердце, давлении, эпилепсии и беременности до выбора анестетика.
Фрагмент документа
Мне разъяснено, что при проведении вмешательства и после него возможны, в том числе при правильном выполнении всех этапов лечения: аллергические реакции (крапивница, отек), в том числе анафилактический шок; длительное нарушение чувствительности (парестезия) при травме нерва — редко, как правило временное.
Частые вопросы
Нужно ли отдельное согласие на анестезию, если пациент уже подписал общее согласие при первом визите?
Да. Общее согласие по перечню приказа № 390н не включает введение анестетика при стоматологическом лечении, поэтому местная анестезия оформляется собственным бланком с описанием методики и рисков.
Можно ли использовать одно согласие на анестезию на весь курс лечения?
Клиника вправе закрепить такой порядок внутренним протоколом, если методика обезболивания и врач не меняются. При смене методики — например, переходе с аппликационной на проводниковую — согласие оформляется заново.
Что делать, если у пациента раньше была аллергическая реакция на анестетик?
Пациент обязан сообщить об этом врачу до вмешательства — этот пункт прямо включен в согласие. Врач выбирает препарат с учетом анамнеза, а при неясной реакции в анамнезе решение о методике обезболивания принимается с осторожностью, вплоть до направления к анестезиологу.
Кто подписывает согласие, если пациенту меньше 15 лет?
Согласие дает законный представитель ребенка — родитель или опекун, с указанием собственных данных и данных пациента в отдельных строках бланка. Сам ребенок в этом возрасте документ не подписывает.
Связанные документы
Нормативная база
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ, статья 20
- приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н (порядок дачи информированного добровольного согласия)
- приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н (перечень вмешательств для общего согласия)
- учетная форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного»
Дата подготовки исходного материала: 22.09.2026. Статья носит информационный характер; перед утверждением документа сверьте его с условиями работы клиники.
Подготовьте документ для своей клиники
Выберите шаблон, заполните анкету и получите файл Word с данными вашей организации. Проверьте и дополните его с учётом работы клиники.
Разовая покупка. Без обязательной подписки.