Это первый документ, который пациент подписывает при выборе клиники, — раньше диагноза и плана лечения. Он открывает доступ к первичному приему: опросу, осмотру, простым измерениям и стандартным исследованиям, но не покрывает лечение зубов и хирургию. Разбираем, что входит в перечень, зачем нужна графа о доверенных лицах и почему без этого бланка врач не имеет права даже осмотреть полость рта пациента.
- Раздел комплекта: Информированные согласия и памятки пациентам
- Кому нужен: Всем стоматологическим организациям, к которым применимы требования
- Как оформляется: Один документ на организацию
- Формат: Word (DOCX), заполняется по анкете клиники
- Исходный материал: Подготовлено автором 22.09.2026
Единственный документ с утвержденной формой
В отличие от согласий на конкретные стоматологические вмешательства, у этого бланка есть официальный образец: форма утверждена приказом Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н, приложение № 2. Клиника не вправе менять формулировки или сокращать текст — можно только адаптировать бланк под свои реквизиты и лицензию.
Само согласие дается не на стоматологию как таковую, а на перечень определенных видов медицинских вмешательств, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н. Это общие диагностические и простые манипуляции, характерные для любой первичной медико-санитарной помощи, а не только для зубов.
Что входит в перечень 390н
В стоматологическом приеме из перечня чаще всего фактически используются:
- опрос, включая выявление жалоб и сбор анамнеза;
- осмотр, в том числе пальпация;
- антропометрические исследования, термометрия, тонометрия;
- лабораторные методы обследования — клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические;
- функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография;
- рентгенологические методы обследования, включая рентгенографию, флюорографию для лиц старше 15 лет, ультразвуковые и допплерографические исследования;
- введение лекарственных препаратов по назначению врача — внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно;
- медицинский массаж и лечебную физкультуру.
Список закрытый: то, чего в нем нет, согласием по форме № 390н не покрывается, сколько бы пунктов клиника ни добавляла от себя.
Что остается за рамками общего согласия
Удаление зуба, лечение кариеса и корневых каналов, имплантация, протезирование, ортодонтическое лечение, профессиональная гигиена и пародонтологическое лечение, отбеливание, седация — самостоятельные медицинские вмешательства, не включенные в перечень. На каждое из них оформляется отдельное информированное добровольное согласие с описанием диагноза, плана и рисков именно этого вмешательства.
Практический вывод для администратора: общее согласие снимает первичный прием и диагностику, но не заменяет ни одного согласия на лечение. Подписать один бланк «на всякий случай» вместо серии профильных согласий — типичная ошибка, которая обесценивает разъяснение рисков пациенту.
Кто подписывает и что указывается в бланке
Согласие подписывает сам пациент либо, за лицо младше 15 лет, его законный представитель — с указанием ФИО, даты рождения, адреса регистрации, а при проживании по другому адресу — и его тоже. Отдельным блоком указываются данные представителя пациента, если согласие подписывается не самим гражданином.
Особая графа — сведения о лице (лицах), которому пациент разрешает передавать информацию о состоянии его здоровья, в том числе после смерти. Графу можно оставить пустой, но администратору стоит предупредить пациента: без нее клиника не вправе обсуждать диагноз даже с близким родственником по телефону.
Что подтверждает подпись пациента
Подписывая бланк, пациент подтверждает, что медицинский работник в доступной форме разъяснил ему цели и методы оказания помощи, связанный с ними риск, возможные варианты вмешательств, их последствия, включая вероятность осложнений, и предполагаемые результаты — применительно именно к перечисленным простым манипуляциям, а не к будущему лечению зубов.
Здесь же фиксируется право пациента отказаться от одного или нескольких видов вмешательств из перечня или потребовать их прекращения, кроме случаев части 9 статьи 20 Федерального закона № 323-ФЗ, когда вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни.
Когда оформлять заново
Согласие оформляется однократно при первом обращении в клинику и действует на все последующие визиты по видам вмешательств из перечня — заново подписывать его перед каждым осмотром не требуется. Переоформление нужно, если изменились реквизиты представителя пациента, сведения о доверенных лицах или если сам бланк утратил актуальность из-за смены формы.
Подписанный оригинал подшивается в медицинскую карту стоматологического больного (форма № 043/у) и хранится вместе с остальной медицинской документацией пациента.
Частые ошибки
- Одним бланком закрывают лечение — общее согласие путают с согласием на конкретное вмешательство, хотя оно на это не рассчитано.
- Пустая строка медицинского работника — неясно, кто именно разъяснял пациенту содержание согласия.
- Не заполнена графа доверенных лиц, хотя пациент устно называл, кому можно сообщать сведения о здоровье.
- За пациента младше 15 лет расписывается он сам, а не законный представитель.
- Бланк не находят в карте при проверке — оригинал должен быть подшит, а не лежать отдельной стопкой на ресепшене.
Фрагмент документа
Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ.
Частые вопросы
Покрывает ли общее согласие лечение зуба?
Нет. Перечень приказа № 390н ограничен опросом, осмотром, простыми измерениями, лабораторными и функциональными исследованиями, рентгенологическими методами и введением препаратов по назначению врача. Лечение кариеса, удаление зуба и другие вмешательства требуют своих согласий.
Как часто нужно переподписывать этот бланк?
Однократно при первом обращении в клинику: согласие действует на все последующие визиты по вмешательствам из перечня. Новый экземпляр нужен только при смене представителя пациента, доверенных лиц или формы согласия.
Обязательно ли заполнять графу о доверенных лицах?
Нет, это право, а не обязанность пациента. Если графа пуста, клиника не передает сведения о состоянии здоровья пациента третьим лицам, включая родственников, без отдельного письменного согласия.
Кто подписывает согласие за ребенка?
За пациента младше 15 лет согласие дает законный представитель — родитель или опекун, с указанием собственных данных и данных ребенка в строке «в отношении». Сам ребенок в этом возрасте бланк не подписывает.
Связанные документы
Нормативная база
- Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ, статья 20
- приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н, приложение № 2
- приказ Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 № 390н
- учетная форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного»
Дата подготовки исходного материала: 22.09.2026. Статья носит информационный характер; перед утверждением документа сверьте его с условиями работы клиники.
Подготовьте документ для своей клиники
Выберите шаблон, заполните анкету и получите файл Word с данными вашей организации. Проверьте и дополните его с учётом работы клиники.
Разовая покупка. Без обязательной подписки.